RECOGIDA DE DATOS:
Primer
encuentro con el paciente- enfermera,
Debe
desarrollarse en mutua cooperación activa,
El
profesional de enfermería
deberá obtener datos
concretos y completos
Especialmente Sobre que conoce, que piensa y que siente el
paciente
El Tiempo es muy
importante, por lo tanto deberá aprovecharlo
al máximo
Objetivo de la
entrevista es fomentar e intercambiar información
·
Proporcionar privacidad.
·
Amable y cordial
·
Informar al paciente, quien es y
para que esta ahí
·
Ofrecer seguridad
·
Guiar la
entrevista
DATOS DE
AFILIACION
Nombres y
apellidos, domicilio, teléfono, ocupación, etc.
EXAMEN GENERAL Valoración
inicial:
Aspecto general.-
cultura. Actitud.
Paciente de
sexo …….
Edad: o lo
que representa
PESO
- TALLA
Posición:
Activa – pasiva – electiva – forzada.
Ej: PIEL: Inspección (palidez
- transpiración - Palpamos
( frialdad)
El aspecto:
vestimenta - cultura - nivel
de estudio - estatus
socioeconómico y circunstancias actuales.
Se valora signos
vitales - referencia
Estado
Neurológico:
Estado mental:
lenguaje - orientación
- memoria
Técnicas de exp. física
INSPECCION. Es la
técnica más importante, es una observación
organizada de la conducta y el cuerpo
del paciente.
El conocimiento
y la experiencia pueden volverlo
al profesional de enfermería muy sensible a indicios visuales. Es la fase en que se observa cada región
particularmente.
PALPACIÓN: Incluye
el tacto de la región o
parte del cuerpo,
observando y anotando como se
siente las diversas estructuras .
La
experiencia le capacita al profesional de enfermería diferencial las variaciones normales
de las anormales.
PERCUSIÓN
La
percusión ayuda a establecer las condiciones que se
encuentran los tejidos adyacentes. Ej. Si
están llenos de aire o líquido, o si
son sólidos.
Si los son
ruidos audibles, las vibraciones
palpables.
AUSCULTACIÓN
Utilización del estetoscopio, debe ser ajustado
para quien lo
utiliza.
Los
auriculares deben ser cómodos, el tubo debe ser de 25 a 38 cm , diafragma y
campana
Diafragma:
selecciona los ruidos de tono bajo y es adecuado para
escuchar las frecuencia
alta Ej. Los respiratorios
Campana: tono
bajo como soplos cardiacos
Valoración complementaria: observar
lo que llama la atención.
PIEL:
INSPECCION: Color, pigmentación, lesiones: distribución, tipo, forma, tamaño.
Ictericia,
cianosis, cicatrices, vascularidad
superficial, Humedad, Edema,
Color de las mucosas, distribución
del cabello -uñas.
PALPACION: Temperatura, Textura, Elasticidad, Turgencia
de la piel
Cabeza: Inspección: Simetría
de la cara, Configuración del cráneo, Color y distribución del cabello
y del cuero cabelludo. Palpación:
Examinar la textura del cabello, Tumoraciones
Tumefacciones o hipersensibilidad del cuero cabelludo y
configuración del cráneo
Ojos y visión: Equipo: Oftalmoscopio: Referencia anatómicas
Globos oculares,
Hendidura palpebrales, los bordes de los párpados, Conjuntiva, Esclerótica, Pupilas,
iris . Oídos y audición Equipo:
Otoscopio Inspección: Pabellón: tamaño, color, forma, lesiones,
masas, Conducto externo; exudado,
cerumen impactado, inflamación,
masas o cuerpos
extraño. Membrana timpánica, color,
forma, posición, transparencia, integridad y cicatrices. Palpación
hipersensibilidad, consistencia del cartílago, Tumefacción. Se estudia
en cada oído la agudeza auditiva. Nariz y senos:
equipo: otoscopio, espejo nasal.
Inspección : Buscar deformaciones, Tabique nasal (posición y
perforación, Exudados, Obstrucciones
nasal y permeabilidad de las vías
aéreas, Color de las mucosas, Color
y tumefacción de los cornetes. Palpación Palpar
los senos (frontal y maxilar. (hipersensibilidad). Frontal: dirigir la presión manual para
arriba hacia la pared del seno. Evitar
presionar en los ojos. Maxilar: con ambos pulgares dirigir la presión hacia arriba sobre el borde inferior de los
huesos maxilares
Boca equipo: lámpara eléctrica portátil, bajalengua, guantes, gasa. Inspección : labios: color, humedad,
pigmento, masas, ulceraciones, suturas.
Dientes: número, disposición,
estado general. hemorragias por trauma.
Enfermedades gingivales y problemas generales)
Encías: coloración, textura, exudados,
tumefacción o refracción. Mucosa bucal: cambios de color, vesículas,
úlceras, masas. Faringe: inflamación,
exudados y masas. lengua Inspección
Observar: tamaño, color, grosor, lesiones, humedad, simetría, desviaciones de
la línea media. Fasciculaciones. Glándulas salivales : permeabilidad, Parótidas -
sublinguales, Submaxilares
Úvula: simetría Amígdalas
: tamaño, ulceraciones, exudados e inflamación,
Olor del
aliento
Voz: ronquera. Palpación
; usar guantes Masas y ulceraciones. Palpar debajo de la lengua y explorar en ambos lados el piso de la boca. Tomar
la lengua con una gasa para examinarla: inspeccionar
los lados y superficie inferior de la lengua
Cuello: estetoscopio Inspección Simetría muscular,
masas, tumefacciones o
pulsaciones anormales y grado de
movilidad. tiroides: pedir
al paciente que degluta para observar movimiento. Músculos cervicales y trapecios valorar fuerza. Venas
yugulares externas
Palpación: Ganglios cervicales y glándulas
salivales. Tráquea.Tiroides
Percusión:
Tórax: inspección Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, Palpación: masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración. Corazón: auscultación ruidos cardiacos Pulmones: auscultación ruidos pulmonares Mamas .
Tórax: inspección Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, Palpación: masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración. Corazón: auscultación ruidos cardiacos Pulmones: auscultación ruidos pulmonares Mamas .
Axilas Simetría,
textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones,
cambio de coloración, sensibilidad.
Abdomen Forma: plano, excavado, distendido,
abombado, globuloso, en delantal
Ombligo: aspecto:
Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones,
circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos,
matidez. Timpanismo, ascitis, organomegalias : Zona
glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro
Columna
vertebral: Movimientos, alineación,
deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura.
Región
cervical 6 -7 , torácica lumbar 12 . sacra 5
. coccígea 5
Extremidades superiores e inferiores.- Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices . Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia.
Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones. Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez,
deformidad. Alineación de extremidades: Brazos, manos y dedos
Genitales: Grado de Tañer, hemorragia, dolor,
secreciones, inflamación, masas, higiene.
Genitales
femeninos: Labios mayores; Clítoris; Meato urinario; Labios menores; Abertura vaginal Zona perineal . Genitales masculinos Pene: color, secreciones. Prepucio
Exploración
física
La exploración
física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la
ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico o enfermera(o) al
paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para
obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los
síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y
exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la
construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se
solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el
diagnóstico de un síndrome o enfermedad.
En muchas
ocasiones la simple exploración física, acompañada de una buena anamnesis,
ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas
clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. Además, la
exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el
paciente, estableciéndose así una confianza en la relación médico-paciente.
La exploración
física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma
general, o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el
paciente en un determinado sistema o aparato.
Reseña o ficha
médica: Necesaria para identificar al paciente. Debe constar de los siguientes
apartados:
Medicina
Nombre y apellidos
Sexo
Edad
Referencia etnica
|
Veterinaria: Número de identificación del microchip o
crotal: Especie
- Raza
- Sexo
Edad
- Peso
- Capa
Aptitud: cárnica, lechera
Marcas: cicatrices, amputaciones
|
Métodos
Primarios
Clásicamente
la exploración física es percepción de los signos del paciente relacionados
con un síndrome o enfermedad por los sentidos del médico. Se compone de:
• Inspección
• Auscultación
• Palpación
• Percusión
|
Secundarios
Olfación
Endoscopia
Ecografía
|
Inspección
general
Actitud: apatía, coma, excitación
Estado de nutrición: obesidad, anorexia,
caquexia
Hidratación
Constantes vitales
Temperatura
Pulso: fuerte, débil, filiforme
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Examen
Físico Segmentario
Cabeza: Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo
Forma: braquicéfalo, dodicocéfalo Perímetro craneano (en niños)
Cuero cabelludo: integridad, higiene
Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.
Frente: tamaño, simetría de pliegues
- Arco periorbitario -
Cejas: tupidas, ralas -
Párpados: parpadeo, simetría
Pestañas:
Ojos Globo ocular. Tamaño: exoftalmia,
enoftalmia. Tensión
Conjuntiva ocular y palpebral: -
Esclerótica - Iris - Pupila
- Córnea
Reflejo
fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.
Nariz: tamaño Tabique nasal: posición
Mucosa
nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza
Oídos: forma, tamaño, posición, simetría.
Audición - Pabellón auricular
Conducto
auditivo externo: higiene, secreciones
Boca: halitosis - Labios
- Encías -
Dentadura: oclusión, masticación. Higiene
Lengua: gusto
- Paladar duro - Paladar blando
Glándulas salivares: salivación
- Amígdalas
- Faringe -
Deglución
Cuello: Movilidad Tiroides: tamaño -
Tráquea
Yugulares: pulso
carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.
Tórax: Forma, simetría, uso musculatura
accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad,
expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión. Lesiones,
cicatrices, cambios de coloración.
Corazón: auscultación ruidos cardiacos
Pulmones: auscultación ruidos pulmonares
Mamas:
Axilas: Simetría, textura, aumento de
volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de coloración,
sensibilidad.
Abdomen:
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal
Ombligo:
aspecto - olor:
Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones,
circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos, matidez.
Timpanismo, ascitis, organomegalias
Zona
glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro
Columna vertebral: Movimientos, alineación, deformidades, vicios,
sensibilidad, curvatura.
Región cervical - Región torácica - Región lumbar - Región sacra
Región coccígea
Extremidades superiores e inferiores: Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices
Tono muscular: flaccidez, contracturas,
atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos,
limitaciones.
Articulaciones: dolor, aumento de volumen,
calor, rigidez, deformidad.
Alineación de extremidades: genu valgum
(X), genu varum (0)
Brazos, manos y dedos
Pies y tobillos: pie valgo, pie varo.
Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo
Genitales: Grado de Tañer, hemorragia, dolor, secreciones,
inflamación, masas, higiene.
Vello pubiano
Genitales femeninos: - Labios mayores - Clítoris
- Meato urinario - Labios menores
- Abertura vaginal - Zona perineal
Genitales masculinos: Pene: color, secreciones. - Prepucio
- Glande: esmegma
Meato urinario - Testículos: tamaño, consistencia.
Partes del
examen físico
Según el
aparato o sistema estudiado:
Examen cardiaco y vascular - Examen pulmonar o respiratorio
Examen del aparato digestivo - Examen de osteoarticular
Examen neurológico - Examen dermatológico
Examen de nódulos linfáticos - Examen
del aparato urinario
Examen otorrinolaringológico - Examen
urológico
Examen ginecológico
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